Anmeldeformular Betreutes Wohnen

Anmeldeformular zur Anmietung einer Wohnung im Betreuten Seniorenwohnen.

VornameNachname

geboreneFamilienstand

geboren amgeboren in

NationalitätReligionszugehörigkeit

PLZOrt

Straße

TelefonTelefax

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Nächste Angehörige (Name, Adresse, Telefon, Email)

Weitere Angehörige (Name, Adresse, Telefon, Email)

Betreuer oder Bevollmächtigter (Name, Adresse, Telefon)

Krankenkasse

Pflegegrad

Name des Hausarztes*

Besteht Vorsorgevollmacht

janein

Aus welchen Mitteln wird die Miete mit sämtlichen Nebenkosten, Betreuungspauschale, Notruf, Telefon bestritten?

Gwünschter Aufenthalt

in eine Betreute Seniorenwohnungzur MieteKauf1 oder 2 Zimmer Wohnung

Der Einzug ist gewünscht

dringendspäterals vorsorgliche Anmeldung

Außer der Sozialbetreuung und 24-Stunden-Notrufbereitschaft wünsche ich noch folgende individuelle Dienstleistungen:

Mahzeiten

morgensmittagsabends

Weitere Dienstleistungen

Ambulanter PflegedienstReinigung der WohnungWäschedienstPflege

sonstige:

Aus welchen Gründen wird der Wechsel in das betreute Seniorenwohnen gewünscht?

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Stephanus-Stift am Stadtgarten
Am Stadtbahnhof 4
76275 Ettlingen

Träger: Diakonie im Landkreis Karlsruhe gGmbH